Key words: stroke; walk; Robowalk-expander and con-trex systems

INTRODUCCIÓN 

Hace varias décadas la Organización Mundial de la Salud definió al ictus como el "rápido desarrollo de signos clínicos de trastorno focal (o global) de la función cerebral, que duran más de 24 h o conducen a la muerte, sin otra causa aparente más que el origen vascular.¹

En mayo del 2013 la AHA/ASA presentó un documento de consenso de expertos para una definición actualizada del ictus para el siglo xxi, que contempla las siguientes variantes:

Después de un accidente cerebrovascular (ACV) se pueden presentar una gran variedad de déficits motores, sensitivos, visuales, del lenguaje, cognitivos y emocionales que pueden derivar en limitaciones en el funcionamiento y la participación del individuo en el medio físico y social en el que se desarrolla su vida. ^5-6 Una de las funciones frecuentemente afectadas y que constituye el tema principal de la presente investigación es la ambulación.

En la actualidad existen diversas herramientas de alto valor científico que ayudan en el diagnóstico y tratamiento de las afecciones de la marcha, en Cuba se cuenta con equipamiento de tecnología avanzada en la mayoría de los servicios de rehabilitación. La presente investigación tuvo como objetivo general determinar si el entrenamiento de la marcha mediante los sistemas RoboWalk-Expander y CON-TREX en pacientes hemipléjicos tiene mejores resultados que el entrenamiento convencional.

Problema científico:

¿Cómo será la evolución de la marcha en pacientes hemipléjicos tratados con los sistemas RoboWalk-Expander y CON-TREX?

Hipótesis de investigación:

Los pacientes hemipléjicos tratados mediante los sistemas RoboWalk- Expander y CON-TREX tienen mejor evolución clínica que los pacientes tratados mediante el método convencional ya que recuperan más rápido la marcha.

MÉTODOS

Se realizó un estudio cuantitativo, explicativo y experimental, en pacientes con diagnóstico de Ictus ingresados en el servicio de Lesión Cerebral del Hospital de Rehabilitación Julio Díaz González Centro de Referencia Nacional, en el período comprendido entre enero de 2016 a enero de 2017.

La muestra fue seleccionada a través de la técnica probabilística muestreo aleatorio sistemático y quedó conformada por 32 pacientes. Se subdividió de forma aleatoria en dos grupos:

1. Grupo control: formado por 16 pacientes que recibieron el programa de tratamiento convencional según protocolo del servicio, de lunes a sábado, para un total de 30 sesiones de tratamiento.

2. Grupo experimental: formado por 16 pacientes que recibieron el programa de tratamiento convencional excepto el entrenamiento de la marcha que se realizó a través del Sistema RoboWalk Expander y Sistema CON-TREX MJ, de lunes a sábado, para un total de 30 sesiones de tratamiento.

En el sistema CON-TREX MJ se trabajó con el modo de movimiento continuo pasivo, se comenzó con una velocidad de 60⁰por segundo hasta 120⁰, se entrenó en las 15 primeras sesiones el flexo-extensión de rodilla y en las 15 sesiones restantes la flexo-extensión total del miembro inferior afecto. Se realizaron 6 series de 6 repeticiones.

En el sistema RoboWalk Expander se colocó al paciente en la cinta de marcha y en las piernas se pusieron unas fijaciones para las gomas elásticas, logrando automatizar el paso con la ayuda del propio movimiento de la cinta andadora. La resistencia en cada fijación desde varios puntos e incluso desde diferentes ángulos se ajustó acorde a la situación que presentó cada paciente. Se comenzó con una velocidad de 0,3 m/s hasta 0,5 m/s, iniciando con un tiempo de 7-20 min.

Los pacientes fueron evaluados por el autor antes y después del tratamiento mediante escala de Berg, escala de Ashworth Modificada y Par Newton Metros (NM) por el sistema CON-TREX.

La escala de Bergnos permite obtener información sobrela capacidad motora y funcional. Se pueden establecer cinco grupos: grupo de inicio de bipedestación, grupo de inicio de marcha, marcha con/sin ayudas técnicas, marcha independiente y marcha funcional. ^7-9

La escalea de Ashworth modificada es de las más conocidas y eficaces; mide la resistencia del músculo mientras es estirado pasivamente por el fisioterapeuta. La importancia de la respuesta se valora entre 0 y 4.^{10, 11}

Criterios de evaluación de la respuesta al tratamiento:

El procesamiento de la información y análisis estadístico se realizó a través del programa SPSS versión 20.0 y el Statistica.Se realizó prueba de comparación de proporciones con el Epidat versión 4.1.

Análisis exploratorio de datos. El análisis de las variables categóricas se realizó mediante frecuencias y porcentajes. En las variables cuantitativas se calcularon medidas de tendencia central (media), de dispersión (desviación estándar) y de posición (valor mínimo y máximo).

Análisis confirmatorio de datos. Se realizó estudio de normalidad de Kolmogorov-Smirnov para ver la distribución de la muestra, la cual se distribuyó normalmente. Se realizó estimación por intervalo (IC al 95%). Se aplicó la prueba de homogeneidad estadígrafo Chi-cuadrado. Se realizó contrastes de hipótesis paramétrico, unilateral con el estadígrafo de muestras independientes Tstudent (prueba de hipótesis para las medias de dos poblaciones) y prueba de hipótesis para las proporciones de dos poblaciones.Además, se utilizó la correlación lineal de Pearson.

ANÁLISIS

Resumen descriptivo univariado:

En ambos grupos predominaron los pacientes de 40-59 años (62,5 % para el grupo experimental y 50 % para el grupo control). La edad promedio de la muestra fue de 53±13 años(p= 0,503).Predominó el sexo femenino con el 56,3 % en ambos grupos (p= 0,686).

La mayoría de los pacientesmostraronun tiempo de evolución de 1 a 3 meses con el 68,7 % para el grupo experimental y 62,5 % para el grupo control (p=0,884).El tiempo medio fue de 47(±24) días. Similar

Según el tipo de ictus casi todos los pacientes (84,4 %) presentaron ictus isquémico (figura 1), en el análisis por grupo el 87,5 % fue del grupo experimental y el 81,2 % del grupo control (p=0,810).

Prueba de hipótesis:

En la tabla 1 se realiza prueba de hipótesis entre las medias de dos poblaciones para la capacidad motora y funcional según Escala de Berg.

Supuestos: una corresponde a la capacidad motora y funcional para los pacientes que fueron entrenados con los Sistemas RoboWalk-Expander y Con-Trex(µ₁) y la otra a los que utilizaron tratamiento convencional (µ₂) para la reeducación de la marcha.

Hipótesis: contraste unilateral derecho.

H₀: µ₁≤µ_2.

H₁: µ₁>µ_2.

Estadística de prueba: T student (prueba T para muestras independientes).

Sea α= 0,05. Se rechaza H₀ si el valor de p < α o se rechaza H₀ si el valor del estadígrafo T encontrado es mayor que el valor crítico de t: _{1-α (n1+n2-2)}

Decisión estadística: No se rechaza H₀ porque el valor de p=0,224>α =0,05 o porque: T = 1,242< t _{0,05 (30)} = 1,697.

Hay indicios de que las medias de las poblaciones no son estadísticamente diferentes. En ambos grupos hayun aumento en la escala de Berg, mejorando su capacidad motora y funcional, pero en el grupo experimental se observan mejores promedios, con una media al inicio de 36,9 ± 2,6 puntos correspondiente al grupo de inicio de bipedestación y una media al final del tratamiento de46,4 ± 4,5 puntos correspondiente a la marcha con/sin ayudas técnicas. A diferencia del grupo control que culminó con un valor promedio de 44,2±2,9puntos, quedando en el grupo de inicio de marcha.

Por lo que a pesar que la diferencia no seaestadísticamente significativa, si hay significación clínica, se puede asumir que los pacientes entrenados con los sistemas RoboWalk-Expander y CON-TREX tienen una puntuación media de la escala de Berg (capacidad motora y funcional) mayor que los pacientes que utilizaron tratamiento convencional para la reeducación de la marcha al final del tratamiento. Para esta prueba p= 0,224>0,05. El contraste no es significativo estadísticamente, pero si hay significación clínica.

En la tabla 2 se realiza prueba de hipótesis entre las medias de dos poblaciones para el par NM a la extensión y flexión por Sistema Contrex MJ.

Supuestos: una muestra corresponde a la media del par NM a la extensión o flexión para los pacientes que fueron entrenados con los Sistemas Robowalk-Expander y CON-TREX (µ₁) y la otra a los que utilizaron tratamiento convencional (µ₂).

Hipótesis: contraste unilateral derecho.

H₀: µ₁≤µ₂

H₁: µ₁>µ₂

Estadística de prueba: T Student (prueba T para muestras independientes).

RegIa de decisión: sea α= 0,05. Se rechaza H₀ si el valor de p < α o se rechaza H₀ si el valor del estadígrafo T encontrado es mayor que el valor crítico de t: _{1-α (n1+n2-2)}

Decisión estadística: Se rechaza H₀ porque el valor de p=0,01 para la flexión y p=0,04 para la extensión <α= 0,05 o se rechaza H₀ porque el valor encontrado de T es mayor a t_{1-α (n1+n2-2)} = t _{0,05 (30)}. Entonces: para la flexión, T = 2,808>t _{0,05 (30)} = 1,697 y para la extensión T = 1,810>t _{0,05 (30)} = 1,697.

De acuerdo con estos datos, hay indicios de que las medias de las poblaciones son diferentes. En ambos grupos hayaumento de la fuerza muscular según los pares NM medidos por el Contrex MJ, pero en el grupo experimental se observan mejores promedios.

Se puede afirmar tanto estadística como clínicamente que los pacientes entrenados con los Sistemas RoboWalk-Expander y Con-Trextienen una puntuación media del par NM a la extensión o flexión (fuerza muscular) mayor que los pacientes que utilizaron tratamiento convencional para la reeducación de la marcha al final del tratamiento.Para esta prueba p= 0,00<0,05. El contraste es significativo

En la tabla 3 se realiza prueba de hipótesis entre las medias de dos poblaciones para el tono muscular a la extensión y flexión por escala de Ashworth. Una muestra corresponde a la media del tono muscular a la flexión o extensión para los pacientes que fueron entrenados con los Sistemas Robowalk-Expander y CON-TREX (µ₁) y la otra a los que utilizaron tratamiento convencional (µ₂). Hipótesis: contraste unilateral izquierdo

H₀: µ₁≥µ_2.

H₁: µ₁<µ_2.

Estadística de prueba: T Student (prueba T para muestras independientes).

RegIa de decisión: Sea α= 0,05. Se rechaza H₀ si el valor de p < α o se rechaza H₀ si el valor del estadígrafo T encontrado es menor que el valor crítico de t: - _{1-α (n1+n2-2).}

Decisión estadística: No existen diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) por lo que no se rechaza la H₀.

No se observó modificaciones en el tono (espasticidad ligera) al final del tratamiento para ambos grupos.

Se puede afirmar que los pacientes entrenados con los Sistemas Robowalk-Expander y CON-TREX tienen una puntuación media del tono muscularigual que los pacientes que utilizaron tratamiento convencional para la reeducación de la marcha al final del tratamiento (p > 0,05).

La tabla 4 muestra la prueba de hipótesis entre las proporciones de dos poblaciones para la respuesta al tratamiento.

Una muestra corresponde al porcentaje de resultados satisfactorios de los pacientes que fueron entrenados con los Sistemas Robowalk-Expander y CON-TREX (P₁) y la otra al porcentaje de resultados satisfactorios de los pacientes que utilizaron tratamiento convencional (P₂). Hipótesis: contraste unilateral derecho.

H₀: P₁≤P₂ (≤ 70 %).

H₁:P₁>P₂ (> 70 %).

Estadística de prueba: valor de Z (prueba de comparación de proporciones independientes).

RegIa de decisión: sea α= 0,05. El valor crítico de z (una cola) es 1,64. Se rechaza H₀ si el valor de Z encontrado es mayor que 1,64 y el valor de p < α

Decisión estadística: Al ser el estimador Z= 3,50 mayor que el valor crítico de z= 1,64 y el valor de p= 0,00< α = 0,05, se acepta la hipótesis alterna y se rechaza la hipótesis nula. Se observa que el mayor porcentaje de resultados positivos estuvo en el grupo experimental (75 %) con un IC (95%) (66,0;83,9), incluyendo el verdadero valor del parámetro.

Por lo que los pacientes que fueron entrenados con los Sistemas Robowalk-Expander y CON-TREX tienen un porcentaje de respuesta satisfactoria mayor (> 70 %) que los que utilizaron tratamiento convencional para la reeducación de la marcha al final del tratamiento (p = 0,00).

RESULTADOS

En cuanto a la edad y el sexo Castel Sánchez³ plantea una media de edad de 58,1±12,6, además un franco predominio del sexo masculino (82,6 %). En el estudio de GovantesBacallao¹², los pacientes mayores de 50 años representaron el 90,1 % y el sexo femenino el 56,0 %. Molina Alberto ¹³ muestra una prevalencia del ACV en pacientes masculinos (66,7 %). De acuerdo al promedio de edad plantean una media de la edad de 65 años lo que se ajusta con otros estudios^14-16 que evidencian que el grupo de edad característico es mayor o igual a 60 años.

A diferencia de la mayoría de los estudios la presente investigación expone predominio del sexo femenino y del grupo entre 40-59 años. Datos que coincide con lo expuesto por Barbies Rubiera ¹⁷ donde predominó el grupo etario de 25-59 años (67,1 %) y por Bautista Sandoval ¹⁸ con un 72 % del sexo femenino.

En cuanto al tiempo de evolución Bautista Sandoval¹⁸encontró que el 39% de sus pacientes llevaban más de cuatro meses de evolución.

Resultados similares fueron encontrados en el estudio realizado por Fernández Travieso¹⁹ donde el promedio de evolución del ictus fue de 6,8 meses. Los resultados disponibles hasta el momento indican que la recuperación funcional tras el ictus y, por lo tanto, los procesos de plasticidad cerebral se optimizan si los programas de rehabilitación se inician de forma precoz.^20-22

Los resultados del presente estudio coinciden con la mayoría de las investigaciones realizadas en los últimos años, donde plantean un predominio del Ictus isquémico.^{3, 6-8}

Castel Sánchez³ informa en su tesis doctoral sobre recuperación de la marcha durante el primer año tras el ictus, que solamente el 3,5 % de los pacientes al inicio del estudio lograban la marcha con apoyo externo, un 27,7 % iniciaba la bipedestación y el 59,9 % conseguían la sedestación. Al final del tratamiento (1 año) se logró que el 11,8 % de los pacientes lograra la marcha y el 26,7 % la bipedestación.

En el estudio de Askim y colaboradores²³, el tipo de acelerometría empleado, sólo permitía la medición del tiempo en bipedestación, sedestación y decúbito. Se describió un porcentaje de bipedestación que pasó de un 6,4% en la valoración inicial (dentro de los 14 días tras el ictus) a un 10% seis meses después.

La asistencia robotizada es una ventana abierta a nuevas técnicas que se están desarrollando en la actualidad, al estar basadas en los principios del entrenamiento orientado a la tarea aportan beneficios a la funcionalidad de la marcha.

CONCLUSIONES

Los pacientes con ictus muestran mejor recuperación motora y funcional con la utilización de los Sistemas RoboWalk-Expander y Con-Trex.

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Recibido: 4 enero 2018
Aceptado: 8 enero 2018

Dra. Yuneisys Coronados Valladares. Especialista de primer grado en MFR. Maestrante de tercer año en Bioestadística. Hospital de Rehabilitación Julio Díaz González. La Habana. Cuba Email:yuneisyscv86@gmail.com