TRABAJO ORIGINAL

Protocolo de actuación en la rehabilitación de los pacientes con enfermedades reumáticas

Performance protocol in the rehabilitative handling of thepatients with rheumatic illnesses

Dra. Annia Daisy Hernández Martín, Dr. Ibars Puerto Noda, Dr. Omar Morejón Barroso, Dra. Sandra Nancy Méndez Rodríguez

Centro Especializado Ambulatoriodel Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima. Cienfuegos.Cuba

RESUMEN

El protocolo de actuación en el manejo rehabilitador de los pacientes con enfermedadesreumáticas, con recomendaciones de procedimientos terapéuticos aplicables en atención secundaria, se construyó sobre la búsqueda especializada en eltema, el consenso entre los especialistas en Medicina Natural y Tradicional yen Medicina Física y Rehabilitación del Centro Especializado Ambulatorio delHospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos.Se enfatiza en el manejo individualizadode estos pacientes con diagnóstico previo de enfermedad reumática y la fase enque se consultan, la evaluaciónconsecuente del mismo, la evolución y el manejo oportuno. Se aborda el tratamiento farmacológico, la acupunturay sus técnicas afines, la ozonoterapia y la homeopatía; así como los agentes físicos artificiales, las medidas de prevención y los ejercicios terapéuticos.

Palabras clave: enfermedades reumáticas, fisioterapia, rehabilitación, agentesfísicos, medicina tradicional y natural.

ABSTRACT

The performance protocol in the rehabilitative handling of thepatients with rheumatic illnesses, with recommendations of applicabletherapeutic procedures in secondary attention, was built based in specializedliterature regarding the topic, and the consent among the specialists intraditional and natural medicine and in physical medicine and rehabilitation ofthe Specialized Ambulatory Center at the Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima in Cienfuegos;emphasis is made in the individualized handling of these patients with previousdiagnosis of rheumatic illness and the phase in that are consulted, theconsequent evaluation of the same one, the evolution and the opportunehandling. It is approached the pharmacological treatment, the acupuncture andtheir techniques, ozonotherapy, homeopathy as well asthe artificial physical agents, the measures of prevention and the therapeuticexercises.

Key words: rheumatic illnesses, physiotherapy, rehabilitation,physical agents, traditional and natural medicine.

INTRODUCCIÓN

A nivel mundial es conocido quelas enfermedades reumáticas aportan un gasto relevante para la economía de lospaíses al afectar un alto porcentaje de personas laboralmente activas, quedeben guardar reposo durante los períodos de crisis, en ocasiones prolongados yfrecuentes. El conocimiento de las medidas de rehabilitación precoz resulta decrucial importancia porque proporcionarían una disminución del tiempo deconvalecencia del paciente y su rápida incorporación a la vida social ylaboral. ¹

Estas enfermedades cursanclínicamente con períodos de exacerbación y remisiones, pueden afectarcualquier órgano de la economía y conducen a un compromiso importante de lasactividades de la vida diaria. El déficit en el recorrido funcional articular,las deformidades o las contracturas poco reductibles o progresivas y el dolorarticular, constituyen elementos que generan algún grado de discapacidad en elpaciente, lo que hace necesaria la implementación de un tratamiento rehabilitador. ²

En el campo de la fisioterapia,el tratamiento que se brinda a los pacientes con estas enfermedades eslimitado, debido al componente autoinmune, inflamatorioy degenerativo de las mismas. El papel del fisioterapeuta en dichasenfermedades suele orientarse a la reducción del dolor, la prevención de lalimitación articular y de la atrofia muscular, así como a la rehabilitación dela funcionalidad.

El Centro EspecializadoAmbulatorio del Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Limade Cienfuegos, cuenta con un equipo multidisciplinario que garantiza elcumplimiento de las necesidades requeridas para la rehabilitación del pacientereumático en las tres etapas de la enfermedad (fase aguda, subaguday de remisión) cuya función está encaminada a preservar o mejorar la funciónarticular, aumentar la fuerza muscular, para lograr una mejoría efectiva y sureinserción a las actividades habituales. ³

Objetivo: proporcionarrecomendaciones para el tratamiento rehabilitador delos pacientes adultos en régimen de hospitalización por enfermedadesreumáticas.

Usuarios: está dirigido a losmédicos de los servicios de Medicina Física y Rehabilitación, y MedicinaNatural y Tradicional.

Población blanco: adultos condiagnóstico de enfermedades reumáticas.

Elaboración: los servicios deMedicina Física y Rehabilitación y Medicina Natural y Tradicional(MNT) delHospital General "Dr. Gustavo Aldereguía Lima"asentado en el Centro Especializado Ambulatorio (CEA) "Héroes de Playa Girón"de Cienfuegos, decidieron confeccionar un protocolo de actuación para eltratamiento de los pacientes con diagnóstico de enfermedad reumática, dirigidoen lo fundamental al proceso de atención del dolor y la inflamación, así comoestandarizar y combinar modalidades terapéuticas de ambas especialidades.

Para la elaboración de esteprotocolo, se creó un grupo de trabajo que laboró en tres etapas y estuvointegrado por los miembros de la sección de Rehabilitación del CEA y elServicio Provincial de MNT.

Los doctores AnniaD. Hernández Martín e Ibars Puerto Noda, confeccionaron el borrador inicial; con anterioridad,la Dra. Sandra N. Méndez había elaborado un algoritmo general para el manejodel paciente con dolor en la fase aguda de estas enfermedades y el Dr. Omar Morejón Barroso lo completó con las diferentes opciones detratamiento que brinda la MNT a los pacientes atendidos en dichos servicios, yasea por hospitalización o por consulta externa. En la segunda etapa, losborradores fueron presentados en dos sesiones grupales, revisados para suamplio debate, en los que participaron también los doctores Martha V. CastroEspinosa y Roberto A. Polo Amarante. En la terceraetapa, los integrantes de los equipos realizaron una sesión grupal paraconcluir con el documento final.

Definición operativa

Conceptos:

• Enfermedadreumática: grupo de entidades nosológicas que tienen como denominador común eldolor y la inflamación articular.
• Reumatismo:se denomina así a las artropatías crónicas no inflamatorias y degenerativasdebidas a alteraciones del cartílago, proliferación del tejido subcondral y lesiones sinoviales. Puede ser: agudo ocrónico.

Causas:

• Mecánicas.
• Metabólicas.
• Hormonales.
• Factorhereditario.

Cuadro clínico: dolor, signos inflamatorios, deformación y limitación articular.

Causasmás frecuentes de dolor articular, enfermedad y características clínicas

Artritis reumatoide:

• El dolores más importante en la mañana y disminuye en el transcurso del día.
• Generalmentepoliartritis distal simétrica.
• Afectaen mayor grado a las articulaciones pequeñas.
• Puedetener síntomas sistémicos.
• Por logeneral no afecta a interfalángicas distales.
• Pocofrecuente que tenga su inicio en el adulto mayor.

Osteoartrosis:

• Dolormás importante cuando la articulación se somete a carga.
• Aumentacon el movimiento y disminuye con el reposo.
• Afecta,en lo fundamental: caderas, rodillas, columna lumbar, articulaciones interfalángicas distales y laprimera articulación carpo-metacarpiana.

Polimialgia reumática:

• Dolor encintura escapular y pélvica bilateral.
• Es laenfermedad reumatológica sistémica más frecuente de inicio en el adulto mayor.
• Rigidezimportante.
• Por logeneral, de inicio agudo.
• El dolores peor en reposo que en movimiento.
• Velocidadde sedimentación elevada.

Gota:

• Dolorintenso en la articulación afectada (por lo general eritematosa).
• Deinicio agudo, por lo común.
• Mono u oligoartritis distal.
• Laarticulación más afectada es el primer metatarso falángico,luego rodilla y codo.
• Puedetener síntomas sistémicos.

Pseudogota-condrocalcinosis:

• Característicasparecidas a la gota, aunque la pseudogota es másfrecuente que la gota en la mujer y en el adulto mayor.
• Asociadaa estrés metabólico.
• Puedetener afección sistémica en su forma crónica (Condrocalcinosis).

Diagnóstico clínico

Examen subjetivo:

• Interrogatorio¿Qué se siente?, ¿Cómo lo describe?
• Hueso:dolor profundo que se puede irradiar.
• Ligamento:dolor local y profundo.
• Músculo:dolor sordo y localizado.

El dolor articular puedeser, según su localización:

• Monoarticular (en solo una articulación).
• Oligoarticular (de 1 a 4 articulaciones).
• Poliarticular (más de 5 articulaciones).

Además puede presentarse como:

• Doloresarticulares en pequeñas o grandes articulaciones.
• Acompañadode signos de inflamación (artritis) o sin signos inflamatorios asociados(artralgia).

Examen objetivo

Manifestaciones clínicas:

• Inspección-palpación:deformación y limitación articular.

Signos de inflamaciónarticular:

• Dolor alreposo o movimientos.
• Calor.
• Rubor.
• Tumefacciónarticular.
• Impotenciafuncional.

Observación y postura:

• Balancearticular.
• Balancemuscular.

Pruebas neurológicas: fuerza muscular y sensibilidad, reflejos osteotendinosos,temperatura, sudoración.

• Palpararticulaciones y partes blandas para descubrir contracturas y signosinflamatorios.
• Pruebasfuncionales en otros segmentos. (Índices de valoración y escalas).⁴

Los síntomasy signos pueden ser según el tiempo de evolución:

• Agudos (menos de 3 semanas).
• Subagudos (de 3 semanas a 3 meses).
• Crónicos (más de 3 meses).

Diagnóstico imaginológico:

• Radiografía simple:a los grupos articulares de ambos lados del cuerpo.
• Al inicio de la inflamación solo se observa un aumento de las partes blandas periarticulares debido al derrame intraarticular. Cuando la inflamación se prolonga, se produce un pinzamientode la interlínea articular que traduce alteraciones en el cartílago articular y más tarde, erosionesy signos de destrucción ósea.
• Ecografía: resulta útil al poder extender el estudio a estructuras vecinas como vainas tendinosasy bursas.

Conducta

Los objetivosde la evaluación son:

• Diagnóstico certero.
• Tratamiento oportuno.
• Evitar estudios innecesarios.

Los pasosa seguir serían:

• Localización de la lesión causante del dolor.
• Determinación del patrón articular.
• Determinación de la naturaleza inflamatoria o no inflamatoria.
• Determinación de la cronología.
• Diagnóstico diferencial.

Para realizarrehabilitación:

• Se debetener un exacto conocimiento de la situación del paciente.
• Diagnóstico y pronóstico.
• Historia médica.
• Exploración física.
• Consulta con otrosespecialistas.
• Exámenes de laboratorio.
• Capacidad y potenciafuncional.
• Testmuscular.
• Grado de movimientoarticular.
• Actividades de la vidadiaria.
• Valoración laboral, social,psicológica.
• Factoresvocacionales-económicos-intelectuales y familiares.

Anotaciones en algoritmoanexo y texto

El diagrama orienta el manejo yla toma de decisiones. La numeración en los recuadros llevará al lector altexto o anexos en dependencia de las recomendaciones.

1.   Valoraciónmultidisciplinaria: en consulta externa, por el equipo que conforma el serviciorelacionado a la atención a pacientes con enfermedades reumatológicas: medicinainterna, reumatología, medicina física y rehabilitación, medicina natural ytradicional y psicología:

a. Interrogatorio al paciente en relación al cuadroclínico: dolor, dependiendo del comienzo, intensidad, modo de mejoría, a travésde la escala analógica visual del dolor y con el testde calidad de vida OWESTRI

b. Examen físico del paciente con signos inflamatorios:se examinará de forma exhaustiva teniendo en cuenta el número de articulacionesinflamadas según índice de valoración funcional de la ARA.

2. Ingreso del paciente ensala de MTN o de Rehabilitación.

3. Clasificación delpaciente según datos clínicos en fase aguda, subagudao de remisión.

4. Tratamiento de la faseaguda con medidas generales, enfermería de rehabilitación, se pueden prescribiranalgésicos y antiinflamatorios no esteroideos o esteroides si necesario, se valora por laespecialidad de MTN las modalidades de Medicina Natural y Tradicional autilizar (Cuadro I).

5. Se evalúa el paciente porel médico de Medicina Física y Rehabilitación de forma exhaustiva para comenzarel tratamiento con Agentes físicos si fuera conveniente (Cuadro II).

6. Tratamiento de la fase subaguda; dado por la mejoría del dolor y los signosinflamatorios el grupo básico de trabajo definirá el momento en que se debecomenzar a realizar los ejercicios terapéuticos, las modalidades de agentesfísicos y la terapia ocupacional.

7. Tratamiento de la fase deremisión: se trata del periodo de estado, donde priman las contracturas y laslimitaciones articulares, en el cual juega un papel fundamental la terapiaocupacional y la psicología para la readaptación a la vida social y laboral.

8. Paciente que mejora todoslos síntomas: se egresa y se indica seguimiento por consulta para continuartratamiento ambulatorio.

Medidas terapéuticas: lo fundamental es el tratamiento sintomático del dolor, segúncaracterísticas inflamatorias o no inflamatorias.

Analgésicos:

• Dipirona (300mg) 1 800 mg diarios.
• Paracetamol(500mg) 1 500mg diarios.

Antinflamatorios no esteroideos:

• Derivadosdel ácido propiónico como: ibuprofeno500-2500 mg diarios o naproxeno
• Derivadosdel ácido acético: indometacina 100-300 mg diarios.

Antinflamatorios esteroideos:

• Prednisona: dosis 5-10 mgdiarios según enfermedad y cuadro clínico.
• Elperiodo de administración dependerá de la evolución del cuadro y del criteriodel médico.

Tratamiento por Medicina Natural y Tradicional

Acupuntura y moxibustión: Según la medicina tradicional china, para los síndromesde exceso o de deficiencia funcional, se adopta el método tonificante o dispersante. En elperíodo agudo: el método dispersante y en el período crónico: el método de tonificación y dispersiónsimultáneamente. Se retienen las agujas durante 30 min. En casos graves serotan una vez cada 10 min. Se aplica una sesión diaria o endías alternos. Cada ciclode tratamiento constade 10 sesiones y entre los ciclos se debe descansar de 5 a 7 días. Sepermite aplicar moxibustión. ^{5, 6}

Para el caso grave, primero se inserta laaguja en el lado sano y luego en el lado enfermo.Para los casos menos graves, se punciona solo el lado enfermo. Para el pacientecon adinamia, dolor y entumecimiento, se aplica más moxibustión que acupuntura; y para el que presentapesantez y dolor, se leaplica solo acupuntura sin moxibustión.

Prescripción:

Acupuntura: con agujas filiformes en puntos seleccionados según lalocalización de la enfermedad (selección local).Para la selección, se siguenlos meridianos y basada en la diferenciación de los síntomas (Cuadro 1).

Electropuntura: se seleccionan los puntos en el área local y a lo largo de los meridianos.Se usan ondas continuas y compactas. Se verifica la frecuencia con quetrabajará el equipo multipropósito, se inicia el pase de corriente eléctricahasta la tolerancia del paciente, que le permita sentirse confortable, durante20-30 min, una sesión diaria, durante 10 sesiones,con período de descanso de 5 a 7 días para repetir después.

• Puntos principales: Dazhui (VG 14), jianyu(IG 15), quchi(IG11), hegu(IG4), baliao, huantiao(VB30), yanglingquan (VB34) y juegu.
• Puntos secundarios: Fengchi(VB20), binao (IG 14), shaohai (C. 3), jianshi(PC5), zusanli(E36), dubi (E35), weizhong (V54), kunlun (V60).
• Para lasarticulaciones del hombroy del codo: se tomaron el quchi (IG11), jianyu (IG15), chize (P5), shaohai (C3), tianjing (SJ 10), ashi.
• Para lasarticulaciones de la muñeca, los dedos y las palmasde la mano: el hegu,jianshi (PC5), ashi.
• Para la columna vertebral: el shenshu(V23), baliao.
• Para las articulaciones de los miembros inferiores: el huantiao (VB30), chengfu(V. 36), weizhong (V54), zusanli,yanglingquan y xiyan (Extraojos de rodilla).
• Se eligende 1-2 pares de puntos principales e igual número depuntos auxiliares según las regiones afectadas.

Fármacopuntura:

• Se preparauna solución con vitamina C (500mg/2 mL) más vitaminaB1 (100 mg/2mL) o una solución de suero fisiológico al 0,9% en 2 mL más vitamina B1 (100 mg/2 mL). En cada ocasión se eligen cuatro puntos y se inyecta 1 mL de dicha solución en cadapunto para procurar provocar sensaciónde calambre y pesantezlocales. Se aplica una sesión diaria o en días alternos durante 10 sesiones encada ciclo.
• Seseleccionan los puntos en el área local y a lo largo de los meridianos.
• Para las extremidades superiores: Waiguan, quchi,jianyu y shousanli (IG10).
• Para las extremidades inferiores: Zusanli, dubi(E. 35), yanglingquan, xuehai(B10), fengshi (Vb 31), huantiao(VB30), tiaokou (E38), juegu y kunlun.
• Para laregión lumbar: Shenshu, mingmeny zhiyang (Du. 9).

La acupuntura y la moxibustión surtenun notable efectoterapéutico unido a la utilización de la auriculopuntura, la punción con agujas "flor de ciruelo"y las ventosas. En el curso del tratamiento, conforme al estado clínico, elevan la eficacia y acortan el proceso de tratamiento.

Productos herbarios.

• Caléndulaextracto fluido. 20 gotas en medio vaso de agua cada 8 h.
• Ajotintura 20 %, 20 gotas en medio vaso de agua de 2-3 veces al día. ⁷

Homeopatía:

- Pormedio del interrogatorio se precisará las modalidad del dolor articular enfunción esencialmente del movimiento o del reposo, del calor o el frío.

• Magnesium phosphoricum.
• Arnica montana.
• AliviHo®Reuma. Gotas sublinguales 9CH 30CH.

- Componentes:

• Aconitum napellus (dolor agudo).
• Asclepiastuberosa (inflamaciones, dolores reumáticos).
• Colchicum automnale (artritis reumatoide, inflamación dearticulaciones).
• Solanumdulcamara (dolores articulares, contracturas musculares).
• Ferrum phosphoricum (entumecimiento, flujo sanguíneo restringido).
• Formica rufa (dolor reumático, articulaciones rígidas y contracturas,nudosidades artríticas).
• Phitolacca decandra (artritis reumatoide, dolores reumáticos,inflamación crónica).
• Rhus toxicodendron (artritis, reuma con rigidez dolorosa).
• Stictapulmonaria (dolores crónicos).

Ozonoterapia (Ver anexo). ⁸

Aplicación de imanes:

• Polo del imán norte: punto de aplicación mano derecha y pie derecho.
• Polo del imán sur: punto de aplicación mano izquierda y pie izquierdo.
• Tiempo: 30 min a 1 h.
• Sesiones: 7-10.
• Gauss: 1000.

Tratamiento por Medicina Física y Rehabilitación

Períodosevolutivos: (Ver algoritmo)

• Agudo.
• Subagudo.
• Remisión.

Terapia física: las modalidades físicas de calor, frío o electroterapia se usan confrecuencia para mejorar el dolor, la rigidez y la flexibilidad de forma localen un área articular, pero sus efectos duran poco tiempo. A largo plazo, elejercicio adecuado consigue mejor estos objetivos, en los que la aplicación decalor o frío puntual puede ser complementaria (Cuadro 2).

Calor y frío:

• El calorsuperficial penetra en la piel solo unos escasos milímetros (no alcanza lasarticulaciones), se puede aplicar con la misma eficacia usando bolsascalientes, baños de parafina, lámparas de infrarrojos o hidroterapia. Si unaarticulación se ha inflamado de forma aguda, rápida o después de realizar unejercicio repetido, se indica usar bolsas de hielo. La profundidad depende del tiempode aplicación, que generalmente varía entre 10-30 min,cuidando no provocar congelaciones.
• El calorprofundo se produce por la conversión de energía eléctrica (onda corta) o delsonido (ultrasonidos) en energía calórica que alcanzaregiones más profundas, como el músculo o los tejidos de la articulación. Sesuele aplicar durante 20 min en áreas extensas delcuerpo (región cervical o lumbar), mientras que el ultrasonido se focaliza enáreas mucho más pequeñas (zona de un tendón o ligamento) y en períodos máscortos de 3-10 min. La aplicación de estas fuentes requiere un fisioterapeuta.

TENS(estimulación eléctrica de un nervio a través de la piel): un aparato colocadoen la piel puede enviar impulsos eléctricos a los nervios que llegan a la articulacióny su cápsula, y así disminuir el dolor y la rigidez; proporciona aliviosintomático en una articulación, pero no superior a la que se logra con antiinflamatorios no esteroideos,por lo que su aplicación también es limitada.

Ultrasonido:

• Disminuyela excitabilidad neuromuscular.
• Disminuyela rigidez articular.
• Libera mediadores por efecto de la vibración, lo cual influyeactivamente en la resolución del proceso inflamatorio.
• Estimula la fibra aferente gruesa con inhibición postexcitatoriade actividad ortosimpática, reduce el tono muscular yproduce relajación muscular.⁹

Magnetoterapia:

- Efecto antiinflamatorio: tanto por la producción de hiperemia,como por el estímulo en la liberación de sustancias antiinflamatorias(prostaglandinas). ^{10, 11.} Se emplea en inflamaciones subagudas y crónicas, y en las agudas con precaución(frecuencias e intensidades bajas).

- Efectoanalgésico: no es inmediato, pero es duradero; dado por la actuación de loscampos magnéticos sobre las terminaciones nerviosas y la reducción de lascondiciones que provocan el dolor (inflamación).

- Descontracturante: efecto relajante sobrela fibra estriada.

- Antiespasmódico:efecto directo sobre la fibra lisa.

- Indicacionesen procesos reumáticos: en especial, artropatías degenerativas de cualquierlocalización: gonartrosis, coxartrosis,espondilosis (columna cervical y lumbar). En artropatías inflamatorias:artritis reumáticas, espondilitis anquilopoyética.

- Reumatismosperiarticulares:

• Polimialgiareumática, síndromes discales, radiculitis, ciatalgias, periartritis.
• Miositis y tenomiositis.

Especificidades del tratamiento rehabilitadoren las enfermedades reumáticas en el Centro Especializado Ambulatorio.

Medicina Física y Rehabilitación:

- Kinesiología:

- Ejercicios pasivos, activos asistidos y resistidosal límite del dolor y articular.

- Masoterapia relajante.

- Electroterapia analgésica si dolor.

- Corriente éxito motriz para potenciar fuerzamuscular.

- Termoterapia superficial y profunda.

- Ultrasonido.

- Campos magnéticos.

- Rayos láser.

- Hidroterapia.

- Gimnasios:

• Colchón (Cuadro 3):
• Enseñar ejercicios respiratorios.
• Enseñar ejercicios fortalecedores de la musculatura paravertebral de forma cruzada preferiblemente (decúbitoprono y posición cuadrúpeda).
• Ejercicios abdominales sin hacer flexión del tronco.
• Ejercicios de estiramiento.

- Mecanoterapia:

• Polea de Techo y de pared.
• Escalera digital.
• Rueda de hombro.
• Pronosupinador.
• Mesa universal.
• Banco de cuádriceps normal e invertido.
• Bicicleta y pedaleo.

- Terapiaocupacional: adiestrar en las actividades de vida diaria y desarrollarcapacidades de mejorar funcionabilidad de miembros.

Medicina Natural y Tradicional

• Orientaciónlaboral.
• Adiestramientoal familiar.

Conflicto de intereses

Los autores de este trabajo no hemos recibido ayuda económica para su realización; no hemos firmado acuerdo por el que recibamos beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Tampoco alguna entidad comercial ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estamos afiliados.

REFERENCIASBIBLIOGRÁFICAS

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11. Rodríguez-G.JA, Alfonso M. Y, Domínguez G. AI. Eficacia de la magnetoterapia enla osteoartritis de rodilla.Infociencia 2012:16;1.

Recibido:4 enero 2016
Aprobado: 21 abril 2016

Dra. Annia Daisy Hernández Martín. Centro Especializado AmbulatorioHéroes de Playa Girón. Hospital Gustavo AldereguíaLima. Cienfuegos. Cuba. Email: annia.hernandez@gal.sld.cu